0~4기별 검사·치료·추적관찰 권고...내달 공청회후 확정 한국유방암학회(이사장 연세의대 이희대)가 제2차 유방암 진료권고안을 마련했다. 한국유방암학회 유방암 진료권고안위원회(위원장 인제의대 한세환)는 27일 외과학회 추계학술대회에서 진료권고안을 발표하고, 의견수렴에 나섰다. 학회는 “지난 2002년 11월 제1차 진료권고안을 마련한 바 있지만 원론적 기술에 국한되고, 근거 바탕 원칙이 충족되지 않은 문제점이 발생해 제2차 권고안을 만들었다”고 밝혔다. 이날 유방암진료권고안위원회는 제1~4소위원회별로 유방암 0기에서 4기까지 검사와 치료, 추적관찰법을 권고했다. 관상피내암(0기암) 유방촬영술이 기본적이고 정확한 검사이지만 환자의 10% 정도는 추가 초음파검사를 통해 병소를 발견할 수 있다. 치료법은 유방보존술과 유방전절제술(종양 크기가 3~4cm보다 큰 경우, 다발성 종양, 광범위한 미세석회화 등)을 하며, 유방전절제술후 유방복원술을 적절히 시행한다. 유방보존술 후에는 국소재발을 방지하기 위해 5~6주에 걸쳐 방사선치료를 하며, 관상피내암 수술후 항여성호르몬제로서 수술후 5년간 tamoxifene이나 toremifene 투료를 고려한다. 추적검사는 유방전절제술시 5년간 1년 간격으로 이학적검사 및 반대측 유방촬영술을, 유방보존술은 5년간 6개월 내지 1년 간격으로 이학적 검사 및 유방촬영술을 권장할 수 있다. 소엽상내피암 치료는 국소절제술을 추천하고, 암으로 관찰하고 있는 여성에서는 tamoxifene이나 toremifene 사용을 고려한다. 조기유방암(1~2기) 진단은 병리조직학적 소견 없이 오직 MRI 소견에 근거해 유방보존술식이 불가하다고 판단 내려서는 안된다. 유방보존술이 절대적으로 금기되는 환자는 과거 유방이나 흉벽에 중등도 또는 고용량의 방사선을 받은 환자, 임신중 방사선을 받아야 하는 환자, 유방촬영술에서 악성이 의심되거나 악성이 명백한 미세석회화 병변이 있는 환자, 2개 이상의 유방 4분역에 발생한 다중심성 암, 병리학적으로 절제연 양성인 환자 등이다. Anthracycline 기반의 보조적 항암화학요법이 적용되는 경우 방사선치료는 항암화학요법이 완료된 후 시행하는 것이 바람직하다. 수술 시야에서 감시림프절 탐색에 실패했거나 동결절편검사에서 전이가 확인된 경우, 동결절편검사에서 음성으로 판정되었으나 수술후 영구병리조직 소견에서 전이가 확인되면 액와부림프절 곽청술을 시행해야 한다. 유방전절제술을 했으면 종양의 직경이 5cm 이상이거나 절제연이 양성이면 흉벽에 대한 방사선요법을 시행하고, 쇄골상부 림프절과 내유림프절에 대한 방사선요법도 고려한다. 1~3개의 액와 림프절이 양성인 유방암에 대해서는 항암화학요법 후에 흉벽과 쇄골상부 영역에 대한 방사선요법을 고려할 수 있으며, 동측 내유림프절에 대한 방사선요법은 논란이 있다. 70세 미만의 모든 연령군에서 수술후 항암화학요법 또는 내분비요법을 고려해야 하며, 전신적 보조요법 사용을 결정하는데 있어 국소치료만을 했을 때 재발 위험, 보조적 치료 효과 정도, 치료의 독성, 동반질환을 고려해야 하며, 치료방침을 결정하는 과정에서 의사와 환자의 협의를 거쳐야 한다. 내분비요법에서 1차 약제는 tamoxifene으로 하루 10mg을 2회 경구 투여한다. toremifene은 하루 40mg을 1회 경구투여한다. 이들 약제는 장기간 사용했을 때 자궁내막암의 발생빈도를 증가시키므로 매년 부인과적 진찰이 필요하다. 림프질 침범이 있거나 종양 크기가 1cm 이상이면 항암화학요법을 시행하며, 70세 이상 환자는 보조적 화학요법에 대한 임상시험 자료가 드물어 일반적인 치료지침을 내리기 어렵다. 항암화학요법을 적용할 때에는 적어도 2개 이상 약제를 3~6개월간 투여해야 하며, 가능한 최대용량을 투여하는 것이 중요하다. 특히 위원회는 이번 권고안에서 보조적 항암화학요법제의 대표적인 용량과 스케줄을 제시했다. 진행성 유방암 대부분 국소진행성 유방암은 진찰과 유방촬영술 및 유방초음파검사를 통해 진단이 가능하다. 검사소견이 애매모호할 때는 유방 MRI 검사가 도움이 된다 유방암의 생물학적 특성은 신보조요법 noeadjuvant therapy 시행후 특성의 변화를 초래할 수 있으며, 예후와 치료제 선택에 중요한 예측정보를 제공하기 때문에 core needle biopsy를 통한 충분한 검체 획득을 더욱 권고한다. 국소진행성 유방암의 수술전 병기 결정을 위한 PET 검사 사용은 권고할 수 없으며, 구역림프절(특히 종격동 림프절 및 내유림프절)의 전이 평가는 향후 대단위 연구를 필요로 한다. 진행성 유방암 환자의 치료에는 수술만을 시행하거나 항암화학요법 혹은 방사선치료만을 단독으로 시행하는 것은 추천되지 않고 있으며, 환자에 따라 개별화해 복합적이고 다각적인 방법으로 시행하는 것이 원칙이다. 국소재발률 위험성이 매우 높은 국소진행성 유방암에서 수술후 방사선요법은 시행해야만 한다. 수술후 방사선요법의 적절한 시기와 각 보조요법의 시행순서에 대한 임상적 자료는 부족하지만 부작용 측면을 고려해 동시에 시행하지 않는 것이 바람직하다. 폐경전 여성 유방암에서 aromatase inhibitor를 임상적으로 사용해선 안되며, tamoxifene과 방사선요법을 동시에 시행하는 것은 폐 독성 증가의 위험성이 증가하므로 tamoxifene의 투약 시작은 항암화학요법을 마친후가 바람직하다. 추적관찰은 문진 및 이학적 진찰이 첫 3년간 매 3~6개월 간격으로, 이어서 2년간은 매 6~12개월 간격으로, 이후 1년 간격으로 시행하고, 유방 자가검진은 매월 1회 시행하고, 유방촬영술 또는 유방초음파검사는 유방보존술을 시행한 환자는 방사선요법이 끝난 시점에서 6개월후 시행한 다음 매년 검사를 시행하고, 유방절제술을 시행한 환자는 1년 간격으로 한다. 재발 및 전이 유방암 유방암 4기 환자의 치료방법은 국소 재발과 전신재발에 따라 구분하며, 국소재발 혹은 국소 전이병변 치료는 수술, 방사선치료, 국소 화학요법을 병합 사용한다. 국소치료와 동시에 전신치료인 항암화학요법, 호르몬요법, Trastuzumab 치료, 완화요법, Bisphosphonate 치료 등을 필요한 경우 시행한다. 전신치료 병용요법의 원칙은 각 항암제의 교차내성이 없어야 하며, 각 항암제의 전체 용량을 투여해야 하며, 각 항암제가 병용 투여시 치료효과 상승된 증거가 있어야 하며, 각 항암제 독성이 증가되지 말아야 한다. 유방암 환자의 추정 여명에 따른 치료 순서는 수개월 이상 예상 때는 항암치료와 완화요법, 수주에서 수개월 예상 때는 완화요법을 우선 시행하고, 필요에 따라 항암치료를 병용하며, 수일내지 수주 내 사망이 예상되는 환자는 강화된 완화요법과 호스피스 치료를 시행한다. 유방암학회는 이날 의견수렴을 거쳐 내달말 공청회를 연 뒤 최종 진료권고안을 확정할 계획이다.