프로페셔널리즘 논의에서 자주보이는 의사에 대한 자성론과 책임론에 관하여 얼마전에 ‘의학에서의 프로페셔널리즘’이라는 주제의 심포지엄이 열렸다고 한다. 의료계의 이러한 논의들은 의료계가 나아가야할 방향을 설정하기 위해서 바람직한 것으로 생각되고 앞으로도 이러한 연구 발표뿐만 아니라 연관된 책들의 발간 등이 더욱 활발하게 일어나야 할 것이라고 생각된다. 이상적 의료체계와 의료인의 정체성 문제를 프로페셔널리즘을 통해서 고민해보는 것도 좋을 것으로 생각한다. 하지만 이러한 프로페셔널리즘 논의의 결론에서 자주보이는 ‘의사에 대한 자성론과 책임론’에 관하여서는 좀 더 조심스러운 시각이 필요할 것으로 생각한다. 이 글을 통해서 그 문제에 관한 의견을 개진해보고자 한다. 먼저 Ideal type으로서의 프로페셔널리즘을 이야기하고 그에 비추어본 한국의 의료실정을 살펴보면서 의사에 대한 자성론과 책임론을 언급하는 순서로 적어본다. Ideal type으로서의 프로페셔널리즘 근대 이후 도시의 발달과 과학, 교육, 경제, 정치 등 많은 분야의 발전은 지식의 세분화, 복잡화, 추상화 등의 경과를 밟아 왔다. 이런 과정에서 자연스럽게 자리 잡힌 것이 전문직이다. 박호진(의사)의 글을 보면 이러 특수한 직업의 변화를 Ideal type으로 만들고자 노력한 사람이 프리드슨이라고 한다. 시장을 주장하는 이론과 관리를 주장하는 이론만으로 설명하기 어려운 직업이 전문직이라는 것이다. 그는 Ideal type으로서의 프로페셔널리즘은 시장형이나 관리형과는 다른 ‘속성’을 가진다고 한다. 프로페셔널리즘의 속성은 복잡한(난해한) 지식, 독점성, 자율성, 직업윤리로서의 도덕성 등이라고 한다. Ideal type으로서의 프로페셔널리즘은 현실과는 다르다. 하지만 이상화(Idealization)된 이론을 사용하지 않고서는 현실을 설명하기 어렵다. 모든 과학 이론들도 그러하다. 두 별사이의 관계를 설명할 때 뉴튼의 만유인력 법칙을 가지고 설명하지 않으면 이해가 어렵다. 플라톤의 대화편 국가(정체)에서 이상화(Idealization)된 국가를 만든다. 그 이상 국가를 가지고 몇 가지 종류의 국가 정체성을 설명하며 장단점을 이야기 한다. 이런 예들은 이상화된 이론의 필요성을 말하고 있음을 알 수 있다. 영국과 미국에서 실제 적용된 프로페셔널리즘의 차이는 자율성의 정도나 정치권과의 관계, 역사적 배경 등의 변수에 영향을 받기 때문일 것이다. 그중 가장 큰 영향은 정부의 통제(관리형)로 생각된다. 즉, 국가의 통제가 강하면 강할수록 Ideal type의 프로페셔널리즘과는 점점 멀어지는 상황이 벌이진다. 그 결과 통제된 직업은 ‘전문직이 아닌 통제에 충실이 따르는 기술직’으로 바뀌게 되는 현상도 일을 수 있을 것이다. 그것은 직업의 퇴화로 해석할 수 있을는지도 모른다. Ideal type화된 프로페셔널리즘에 비추어 본 한국 의료의 현실 일제 시기 전부터 한국의 의료는, 도입되는 과정에서 정부주도로 이루어진 면이 강하다. 한의사가 있었지만 과학화가 잘 이루어지지 않았고, 의학 교육을 위한 학교를 만들기 위한 체계성이 부족했고, 자격제한 이라는 면에서 어려움이 있었음이 분명하다. 그래서 이미 서구에서 제도화, 조직화된 의료를 ‘서구의 놀라운 과학’의 한 부분으로서 인식하여 정부주도의 의료가 만들어진 것이다. 그 이후부터 지금까지도 정부주도의 의료관련 정책들이 만들어지고 있는 실정이다. 이러한 이유로 한국의 의사들은 ‘자율성’ 발달의 기회를 갖지 못했다. 서구의료의 도입과 정부주도의 의료관련 정책들이 강제성을 띠고 만들어짐에 따라 의사집단의 자율성이 성립되기 힘든 상황이 지속된 것이다. 자율성이 없으면 스스로 직업 윤리를 만들기 어렵다. 외부의 간섭이 적을수록 자신들을 보호하고 생존하기위한 자율적 조치가 생겨난다. 그에 대한 예는 미국의 의료역사를 보면 잘 알 수 있다.(의료사회학 10장, 윌리엄 코커햄 지음, 박호진 역) 자율성에만 문제가 있는 것이 아니라 프로페셔널리즘 속성 중 또 다른 하나인 ‘독점’이라는 점을 살펴보면 그 동안 ‘한의사’, ‘약사’등을 통한 실질적인 치료 허용으로 독점성이라는 속성도 많이 손상된 상태이다. 최근 이상돈 교수(고대 법대)의 분업평가 학술대회에서 언급한 것처럼, 정부가 추진 중인 약대 6년제는 약사의 의료인화에 대한 우려를 낳게 한다. 이런 국가적 상황은 독점성이라는 프로페셔널리즘의 속성을 붕괴시키는 방향으로 나아갈 가능성이 높다. 그 심포지움에서 어떤 발표자는 “우리나라는 직업 자율성이나 의료 영역에 대한 전문적 지배라는 측면에서 의사는 대표적 전문직으로 분류되기에 전혀 부족함이 없는 것도 사실이다.”라는 견해를 밝혔다. 하지만 본인의 견해는, 우리나라 의료는 프로페셔널리즘 속성 중 독점성과 자율성이 부족해서 ‘전문직화’ 되어가는 것이 아니라 ‘기술직화’할 우려가 있다고 생각한다. 다행스러운 점은 전문직의 주요한 특성인 ‘복잡한(난해한) 지식의 습득’이라는 측면에서 아직은 잘 유지되고 있는 듯하다. 프로페셔널리즘 논의에서 자주보이는 의사에 대한 자성론과 책임론 Ideal type으로서의 프로페셔널리즘은 여러 가지 속(특)성을 가지고 있다. 그러한 속성을 골고루 가지고 있을 때 진정한 프로페셔널리즘의 실현이라고 말할 수 있을 것이다. 우리나라의 현 상황을 고려할 때 독점성과 자율성이라는 속성은 너무나 미숙한 상태이다. 이러한 상황에서 프로페셔널리즘을 가능하게 만들기 위한 최우선 순위로 직업 윤리(도덕성)적 측면을 두는 것이 타당할까? 본인은 독점성과 자율성이 보장되지 않으면 직업 윤리의 실천은 ‘현실적’으로 힘을 얻을 수가 없을 것이라고 생각한다. 영국과 미국의 전문직의 형성과정에 관한 역사를 통해서 살펴보면 초기의 수많은 혼란 속에서 혼란을 잠재울 자율성이 생겨났고 그렇게 탄생한 자율성은 직업 윤리(도덕성)의 필요성을 스스로에게 요구하게 되는 듯하다. 우리나라와 같이 자율성이 확보되지 않는 상황에서는 직업 윤리의 필요성을 의료인 개인들이 스스로에게 요구할 가능성이 상당히 줄어들 것이다. 그 이유는 직업적 자율성에 따르기 보다는 정부의 의료관리형태에 따라가는 것이 현실적으로 더 요구되기 때문이다. 자성론의 배경인 직업 윤리 그 자체도 엄밀히 고민할 필요가 있다. 예를 들면, 개인 윤리와 직업 윤리의 충돌 시 우선순위에 관한 문제가 생긴다. 의사들은 의사이기 전에 인간으로서 살아가기 때문에 충돌이 발생한다. 극단적 예를 하나들면, 자신의 직업적 실패로 인해서 생활고가 발생한 상황에서 직업 윤리적 도덕성을 강조한 나머지 지속적 희생을 요구하는 것은 문제가 될 것이다. 따라서 우선순위에 대한 연구를 통해서 이를 보완해야 할 필요성이 있다. 마치며 필자가 자성론을 제목으로 잡은 것은 ‘여건도 마련되지 않은 환경’에서 지나치게 도덕성만을 강조함으로 전문직 종사자들을 빠져 나올 수 없는 위험 지경으로 끌고 갈 수도 있기 때문이다. 그렇다고 자성론 자체를 부인하고자 하는 것은 아니다. 자성론은 언제나 필요하지만 그에 따른 환경도 동시에 마련되어야 하리라 생각한다. 한국의료는 한국 정치와 비슷하게 절름발이 모습으로 발전해왔다. 의료의 과학부분(난해한 지식)은 눈부시게 발전해왔지만, 자율성 부분은 군사정부로부터의 통제와 의약분업 후 현재까지의 계속되는 통제 정책으로 자율성이 성립될 환경이 만들어지지 않았다. 또한 독점성은 의사, 한의사로 구분된 의료의 2원화 정책으로 이미 훼손되었고 약사에 의한 임의조제가 실질적으로 이루어지고 있다는 점이나 약대 6년제가 합법적인 의료인화의 중간 과정으로 인식되고 있다는 점 등을 생각해보면, 자성론은 과거부터 지속되어온 ‘정부 통제’로 인한 자율성 확보의 실패와 독점성의 문제 등과 동시에 논의되어야할 것임이 틀림없다. 프로페셔널리즘에 비추어본 전문직의 문제점은 의료 전문직만의 문제인 것 같지는 않다. 우리사회 전반에 걸쳐 프로페셔널리즘에서 거리가 멀어지는 현상이 나타나는 듯하기 때문이다. 교수직을 포함한 각종 전문직에 대한 정부의 직간접적 통제가 곳곳에 나타나기 때문이다. 자율성의 반대는 통제이고, 통제는 직업의 발전에 저해요소로 작용할 것이다. 안용항(의료와 사회 포럼 정책위원)(rkwjddml@hitel.net)