모병원 감염내과 선생님의 항생제 사용에 대한 글. 보건복지부와 참여연대는 ‘급성 상기도 감염에 대한 항생제 처방률 현황’을 발표하였고, 항생제 처방률이 낮은 병원이 좋은 병원이라는 인식을 주어 병원에서 항생제 사용을 줄이라고 권하고 있다. 그러나 좋은 의도에도 불구하고 이 자료는 심각한 잘못이 있어 국민들에게 불필요한 혼돈만을 일으키고 있다. 국내에서 ‘감기’라는 병명은 사용하는 사람마다 의미가 다르다. 의학적으로 감기는 코감기만을 말하지만, 예전부터 비의료인들은 코나 목 주변 감염 모두를 ‘감기’(엄밀하게는 상기도 감염)라고 해왔으며, 독감까지도 ‘몸살 감기’라 해서 ‘감기’에 포함시켰다. 의학적으로 엄밀한 의미의 감기든 비의학적인 의미의 감기’든, 사망률이나 합병증이 낮은 병들이므로 구태여 구별하지 않지만, 항생제 사용과 같은 의학적 문제에서는 분명히 구분해서 사용해야 한다(표 참조). 표. 엄밀한 의미의 감기와 일반적으로 사용하는 감기의 차이점 -------------------------------------------------------------------------- 의학적 의미의 감기 ------------------------------------ <일반 명칭> 코감기 <정식 명칭> 비염 . <원인> 바이러스 <항생제 필요성> 필요 없음 --------------------------- 일반적으로 사용하는 감기 ----------------------------- <일반 명칭> 코감기, 목감기, 기침 감기, 몸살 감기 <정식 명칭> 상기도 감염. 아래 질환들을 포함함 - 비염, 급성 부비동염, 급성 인두염, 급성 편도염, 급성 후두염, 크룹, 급성 후두개염, 기타 상기도 감염 - <원인> 바이러스, 박테리아 <항생제 필요성> 비염, 후두염, 크룹, 기타 - 필요 없음 급성 인두염 - 일부 필요 급성 부비동염, 급성 편도염 - 흔히 필요 급성 후두개염 - 반드시 필요 ------------------------------------------------------ ‘감기는 만병의 원인이다’라고 할 때 감기는 상기도 감염을 의미하는 것이고, ‘오뉴월 감기는 개도 안 걸린다’라고 할 때 감기는 코감기를 말한다. 이번에 보건복지부가 발표한 ‘상기도 감염에서 항생제 처방 빈도’에는 감기라는 말이 없지만 아마도 상기도 감염을 통상적 의미의 ‘감기’로 해석한 듯하며, ‘감기에는 항생제가 필요 없다’에서 감기는 진짜 감기만을 의미하는 것이다. 즉 코감기에 해당되는 사항을 상기도 감염 전체에 대해 적용을 하니 황당한 자료가 된 것이고, 아마도 코감기의 감기와 상기도 감염의 ‘감기’를 혼돈해서 생긴 듯하다. 이런 사실을 정리하면, 이번에 발표된 항생제 처방률이라는 것은, 항생제를 적절히 사용하는 정도가 아니고, 상기도 감염이라는 여러 병 중에서 항생제가 필요 없는 감기와 항생제가 필요한 ‘감기’의 비율을 나타내는 수치에 불과하다. 다른 잘못은 의학을 너무 단순화시킨 점이다. 감기에서 항생제를 사용하지 말라고는 하지만, 란셋이라는 SCI 수치가 높은 의학 잡지 1996년에 실린 논문에 의하면 항생제를 사용했을 때 일부 환자(20%)에서 증상 빨리 호전되었다는 것이 증명되었다. 물론 항생제 부작용으로 설사가 생긴 사람들도 있어, 증상 호전이 더 중요한 것인지 부작용이 더 중요한지를 판단해서 항생제 사용을 결정해야 하고, 항생제 비용이나 내성률 증가라는 문제가 있으므로 가능하면 사용하지 않기를 권하고 있다. 즉 감기에서 항균제 사용이 절대적으로 나쁜 것만은 아니며, 일부 환자들, 예를 들어 감기가 오래 지속하거나 세균 감염이 된 경우에는 항생제 치료가 도움이 된다. 이런 사실을 의사들은 경험을 통해 알고 있기에, 어느 정도의 항균제 사용은 의사들의 판단에 따라야 하며, 선진국에서도 감기에서 항생제를 사용하는 빈도가 20%정도이다. 미국의 질병관리본부에서도 감기에서 항생제 사용은 의사의 판단에 따르라고 하고 있다. 특히 대부분 의학 지식이 선진국 거주민을 대상으로 해서 이루어진 것이므로 한국 사람의 특성에 따라 달라질 수 있는 점들이 있는데 이런 점을 전혀 고려하지 않았다. 한국에서는 1970년대 전까지는 아주 심한 병이 되어야 병원에서 치료받을 정도였다. 감기 정도는 그냥 지내는 경우가 많았고 이런 결과로 만성 부비동염이 30대 이상 성인에서는 상당수 있다. 만성 부비동염은 평소에는 증상이 없다가도 감기에 걸리면 다시 증상이 나타나는데, 이런 지역과 경제에 대한 고려를 하지 않으면 단순한 감기로 치료하고 당연히 증상은 없어지지 않는다. 또 다른 잘못은, 이렇게 중요한 사실을, 의학 논문으로 제출을 하고 방법이나 분석이 적절하다는 것이 검증이 된 후 의학 논문으로 발표해도 충분한 사항을, 아무런 구체적 자료 없이 단지 처방률만을 발표했다는 것이다(현재 발표된 자료는 위에 말한 이유 때문에 바로 거부당할만한 수준이다). 항생제 처방률에 영향을 미치는 요인들이 많은데 이에 대해서는 전혀 고려를 하지 않아 항생제 사용을 줄이려는 목적에도 도움이 되지 않는다. 한 예로, 합병증이 생길 정도로 병원에 늦게 오는 환자들이 많은 병원에서는 항생제 처방이 많을 수밖에 없는 것이고, 코감기에 걸린 다음 날이면 병원에 오는 환자들이 많은 병원에서는 항생제 처방이 적게 나오므로, 환자의 특성에 따라 처방률이 결정된다. 다른 예로 의학적으로는 비슷한 병에도 의사마다 사용하는 진단명이 조금 다르며, 우연히 항생제 사용이 인정되는 진단 코드를 많이 사용하는 병원들은 이번 조사에서 항생제 처방률이 낮게 나오게 된다. 이 밖에도 여러 요인들이 있겠지만, 구체적인 자료를 발표하지 않았으므로 추정이 어렵다. 과학적 사실은 검증을 먼저 하고 발표를 해야지, 황우석 교수 파동과 비슷하게 일단 발표를 하고 나서 문제가 되면 그 때에서야 검증을 하겠다는 태도는 발표 의도를 이해하기가 어렵다. 어느 정도 항생제 처방이 적절한가? 여러 요인들이 관여하므로 국내에서 어느 정도 항생제 처방률이 적절한지 추정하기가 어렵다. 감기에 대해 선진국에서도 20%정도 처방을 하고, 이 요인은 국내에도 같고 한국은 인구밀도가 높으므로 20%정도보다 조금 더 높을 가능성이 있다(30%정도). 또 다른 고려 사항이, 만성 부비동염은 마치 코감기 증상으로 나오며 X-레이나 컴퓨터단층촬영을 해야 하나 감기 환자들은 잘 찍지도 않거니와 ‘과잉진료’이므로 찍기도 쉽지 않기에 그냥 코감기로 진단된다. 이 병은 경제력이 낮은 지역일수록 빈도가 높으므로, 한국에서 코감기 진단에는 상당수 부비동염 환자가 포함되고, 따라서 항생제 처방률은 더 높아져 35-40%까지도 가능하리라 생각된다. 또한 이번 조사는 코감기만이 아니고 상기도 감염 전체를 ‘감기’라고 한 것이므로 급성 부비동염이나 편도염이 포함되는 정도에 따라 5-10%는 더 올라간다. 즉 평균해서 40-50%까지는 항생제 처방률이 나올 것으로 예상할 수 있고, 경제력이 낮은 지역에서는 평균보다도 더 높으리라 생각된다. 처방률이 50%를 넘는 병원들도 많은데, 가장 큰 이유는 항생제 처방이 필요한 병을 감기 코드로 입력했기 때문일 것으로 생각한다. 과잉 처방도 한 원인이겠지만, 복지부가 발표한 자료만으로는 어느 정도인지 파악이 어렵다. 이런 점을 고려하면 항생제 처방률은 ‘좋은 병원’과 ‘나쁜 병원’을 구별하는 지표가 아니고, 다음과 같은 특징을 반영하는 것으로 생각이 된다. 항생제 처방률이 0%에 가까운 병원은, 환자들이 코감기에도 병원에 올 정도로 경제적으로 여유가 있거나 합병증이 없는 환자들이 많은 병원이며, 약값은 싸지만 감기가 오래 될 때 빨리 치료하지 못하니 ‘돌팔이’라는 소리를 들을 것이고, 아주 가끔 편도염의 합병증이나 후두개염으로 고생을 할 것이다. 처방률이 50%에 가까운 병원은, 환자들의 경제력이 떨어져 감기에 걸리면 약국에서 감기약을 사서 먹다가 효과가 없거나 합병증이 생긴 후 오는 환자가 많으며, 축농증과 같은 만성 질환이 많고, 환자들의 성미가 급하며, 약값은 조금 많이 나오지만 감기를 빨리 치료하는 ‘용한’ 병원이며, 가끔 약의 부작용이 나오는 곳이다. 어떤 방법이 더 좋았을까? 감기에서 항생제 남용은 잘 알려진 사항이므로 적절한 사용은 누구나 알고 있는 것이다. 그렇다면 왜 의사들은 감기에서 항생제를 사용하는가? 의사들이 감기 환자를 볼 때 제일 먼저 생각하는 것은, 감기와 같은 바이러스 질환을 치료하는 것이 주 목적이 아니고, 일부 환자이기는 하지만 감기처럼 온 환자에서 항생제를 사용해야 하는 조건들(세균성 부비동염, 편도염, 후두개염)이나 감기 합병증이 있는지를 확인하고 이런 환자에서 항생제를 사용하는 것이다. 진단이 쉬운 것도 있지만,세균성 부비동과 같이 어느 정도 관찰 시간이 필요한 병도 있다. 경과 관찰에는 환자와 의사간 신뢰가 바탕이 되어야 하며, 신뢰가 있을 수록 항생제를 사용하지 않고 경과를 보면서,더 나빠지는지 다른 합병증은 생기지 않는지 보면서 결정을 하게된다. 즉 의사를 믿을수록 항생제 사용은 줄게된 것이다. 하지만 현재와 같은 사태가 일어난다면 의사와 환자간의 신뢰는 더 멀어질 것이고 환자는 의사에 대해 돌팔이라는 느낌을, 의사는 환자에게 떠돌이라는 느낌을 갖음으로해서 항생제 사용 시기가 빨라질 수밖에 없는 것이다. 이런 개념은 이번 조사 결과에서도 일부 볼 수 있는데, 소위 일류병원에서는 20%정도를 보이는 것이 이런 신뢰가 바탕이 될 때 가능한 수치이며 이는 다시 말하면 이런 병원들은 감기 환자가 와도 계속 지켜보다가 X-레이나 CT와 같은 방법으로 세균 감염을 진단하고 나서 항생제를 투여한다는 것을 의미한다. 이에 비해 신뢰성이 낮은(?) 의료기관에서 항생제 사용률이 높은 것은, 이런 신뢰가 이루어지지 않았으므로 항생제 처방률이 높게 나왔을 것이다(심평원 자료 분석이 불가능하니 이런 판단이 옳은지도 의문이지만). 물론 의사들의 세균 감염에 대한 지식이 문제가 될 수도 있으며, 이는 지속적인 교육읉 통해서 개선할 사항이며, 이를 위해 시간이나 비용을 제공하는 것이 의료 당국의 할 일이다. 또한 평소의 의료환경, 감기와 같은 병에서는 x-레이나 CT 촬영을 삭감함으로 해서 더 이상 진단하지 못하게 하는 보험공단의 악습도 버려야 한다. 즉 감기에서 적절한 항생제 사용을 위해서 필요한 사항은 의사와 환자의 신뢰와 의사의 적절한 의학 지식이 바탕이 되어서 해결을 해야지, 이번 발표와 같이 의사와 환자의 신뢰는 더욱 더 깨트리고, 의사의 교육에 대해서는 전혀 도움이 되지 않게 하면서, 진료를 소극적으로 만드는 보험 규정들을 고치지 않는 것은, 이번과 같은 중요 문제를 오히려 악화시키는 행위이다. 항생제 사용이 중요하다고 강조는 하면서 그 결정을 환자가 결정하라고 한 행위는 아무리 생각해도 이해할 수가 없다. 앞으로 영향 어느 누구도 보건복지부 지정 ‘나쁜’ 병원으로 있으려고 하지 않을 것이므로, ‘감기’ 환자에게 항생제 처방을 줄이려고 노력을 할 것이다. 하지만 3개월 후에는 항생제가 필요 없는 ‘감기’와 항생제가 필요한 ‘감기’의 비율이 바뀌기 때문에 본인이 노력한 정도와는 다른 결과가 나올 것이고 사실 그 효과라는 것도 그다지 뚜렷하지 않을 것이다. 처방률을 낮추는 더 확실한 방법은 감기 진단 코드를 항생제 처방이 허용되는 다른 진단 코드로 바꾸는 것이고, 3-6개월 후면 뚜렷한 효과가 나오게 된다. 대신 다른 진단이 증가할 것이고 10년이 지나면 한국에서는 ‘감기’라는 질병이 통계에서 없어질 것이다. 보건복지부나 시민연대는 목적을 이루었다고 좋아할 것이며 이들에 대한 후원이나 연구비도 증액될 것이다. 이 발표의 원래 목적은 현재 정부 예산으로는 의료비를 감당하기가 어려우므로 ‘감기’ 치료비를 줄이려는 목적인데 ‘감기’ 치료비는 줄겠지만 대신 늘어나는 진단들의 치료비가 그만큼 늘 것이므로, 전체 의료비를 줄이는 효과는 없을 것이다. 잘못된 정보를 제공한 관련자가 문책을 받지 않고 같은 분야 일을 계속할 것이므로, 과학적으로 검증 받지 않은 불완전한 자료가 계속 언론에 발표되어 국민들은 주기적으로 불필요한 불안을 겪을 것이다. 아직도 궁금한 점 보건복지부 발표가 정확한 것이라면 다음과 같은 궁금증이 생긴다. 1) 1차 병원이나 2차 병원에서 치료가 되지 않아 3차 병원으로 간 감기는 합병증이 있다는 의미인데 어떻게 그런 병원의 처방률이 20%밖에 되지 않을까? 2) 만일 그렇지 않다면, 서울의 일류병원들은 예약하려면 7일 이상 걸리고, 감기는 7일이면 완치가 되는데, 그렇다면 이런 사람들은 증상이 생긴 직후 예약을 했어도 기다리는 동안 모두 완치가 되었을 것인데 왜 진찰과 치료를 받았을까? 일류 병원 의사들은 왜 완치가 된 감기 환자 20%에게 항생제를 투여했을까? 3) 감기와 같은 간단한 병에 대해 소위 일류 병원들도 20%나 과잉진료를 하니, 감기보다 조금만 더 복잡한 병이면 얼마나 더 과잉진료를 할까? 4) 서울의 일류병원들에 가려면 1차 병원에서 진료의뢰서를 갖고 가야 하는데 이렇게 해서 감기 환자들이 3차 진료기관에서 진료를 받을 정도면 우리나라에는 의료전달 체계라는 것이 있는가? 의료 체계를 정립해야 할 보건복지부는 감기 환자가 3차 의료기관에서 적절히 치료받는 것이 자랑스러운 것인가? 5) 심사평가원은 과잉진료를 자유자재로 삭감할 수 있는 막강한 힘을 갖는 기관인데, 감기에 처방한 대부분 항생제를 삭감하지 않고, 왜 이렇게 점잖게 병원끼리 처방률이나 비교할까? 6) 보건복지부는 어느 정도 항생제 처방률이 적당한지 안내하지 않을까? 심평원 웹사이트에는 항생제를 쓰지 말라는 말도 없고, 항생제를 낮게 쓰라는 말도 없다. 단지 처방률 공개와, 감기에서 일반적으로 항생제 처방을 낮게 하라는 다른 기관의 권고만이 있다. 혹시 나중에라도 항생제를 사용하지 않아 문제가 되면 언제 우리가 항생제를 사용하지 말라고 했느냐?라고 하면서 발뺌을 할 의도인가? 7) 대부분의 현상은 중앙 값으로 모이는 성질이 있어, 제일 많은 것이 옳을 가능성이 높으므로, 국내 종합병원 평균 항생제 처방률이 50%내외라면, 국내에는 무엇인가 다른 원인이 있어 항생제 처방률이 높아진 것이 아닌가?